Langsung ke konten utama

Panik

Pendahuluan

Menurut WHO (2001) kesehatan jiwa merupakan suatu kondisi sejahtera dimana individu menyadari kemampuan yang dimilikinya, dapat mengatasi stres dalam kehidupannya, dapat bekerja secara produktif dan mempunyai kontribusi dalam kehidupan bermasyarakat. Pengertian kesehatan jiwa diatas menekankan pada kondisi sehat dari aspek emosional, psikologis dan sosial yang ditunjukkan dengan hubungan interpersonal, perilaku dan koping efektif, konsep diri positif, emosi stabil, produktif dan mempunyai kontribusi dalam kehidupan bermasyarakat. Kesehatan jiwa dikatakan suatu kondisi karena merupakan suatu rentang dari sehat yang optimal sampai keadaan sakit/gangguan jiwa berat (Eyet, 2011).

Salah satu masalah psikososial yang sering terjadi yaitu kecemasan. Diantara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan gangguan yang lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Dari penelitian diketahui bahwa di negara-negara barat gangguan panik dialami oleh lebih kurang 1.7% dari populasi orang dewasa. Angka kejadian sepanjang hidup gangguan panik dialporkan 1,5% sampai 5%, sedangkan serangan panik sebanyak 3% sampai 5,6%. Di Indonesia belum dilakukan studi epidemiologi yang dapat menggambarkan jumlah individu yang mengalami gangguan panik, namun para profesional merasakan adanya peningkatan jumlah kasus yang datang minta pertolongan. Gangguan panik pada perempuan 2/3 dari laki-laki, pada umumnya terjadi pada usia berapapun termasuk anak-anak dan remaja. Sepuluh hingga 15% pasien dengan gangguan panik juga mengalami gangguan depresi berat. Sepertiga diantaranya mengalami gangguan depresi sebelum awitan gangguan panik serta sisanya mengalami serangan panik selama atau sesudah awitan gangguan depresi berat.

Pendekatan medis dalam kesehatan jiwa yang digunakan di Indonesia pada saat ini menggunakan sistem Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III yang mengacu pada ICD 10. PPDGJ III ini berfungsi untuk memberikan batasan dan yang jelas dalam penggolongan diagnosis gangguan jiwa sehingga dicapai kesamaan istilah dan persepsi saat mengelola pasien gangguan jiwa. Pada makalah ini kelompok menjelaskan psikopatologi ansietas dan penggolongannya berdasarkan PPDGJ III.

Ansietas adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi. Ketika merasa cemas, individu merasa tidak nyaman atau takut atau mungkin memiliki firasat akan ditimpa malapetaka padahal ia tidak mengerti mengapa emosi yang mengancam tersebut terjadi. Tidak ada objek yang dapat diidentifikasi sebagai stimulus ansietas (Corner, 1992 dalam Videbeck, 2008). Ansietas memiliki dua aspek yakni aspek yang sehat dan aspek membahayakan, yang bergantung pada tingkat ansietas, lama ansietas dialami dan seberapa baik individu melakukan koping terhadap ansietas.

Diagnosis Gangguan Panik
Menurut DSM-IV, kriteria diagnosis gangguan panik harus dibuktikan dengan adanya serangan panik yang berkaitan dengan kecemasan persisten berdurasi lebih dari 1 bulan terhadap: (1)serangan panik baru (2) konsekuensi serangan, atau  (3) terjadi perubahan perilaku yang signifikan berhubungan dengan serangan.  Selain itu untuk mendiagnosis serangan panik, kita harus menemukan minimal 4 gejala dari 13 gejala berikut ini:
1~Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan
2~Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila
3~Takut mati
4~Leher serasa dicekik
5~Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat
6~Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada
7~Merasa sesak, bernapas pendek
8~Mual atau distress abdominal
9~Gemetaran
10~Berkeringat
11~Rasa panas dikulit, menggigil
12~Mati rasa, kesemutan
13~Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri)

Selama serangan panik pasien senantiasa berkeinginan untuk kabur dan merasa ajalnya hampir menjelang akibat perasaan terkecekik dan berdebar-debar. Gejala lain yang dapat timbul pada serangan panik adalah sakit kepala, tangan terasa dingin, timbulnya pemikiran-pemikiran yang mengganggu, dan merenung. Terdapat 2 tipe diagnosis gangguan panik, yakni gangguan panik tanpa agorafobia dan yang disertai agorafobia. Diagnosis dieksklusi bila serangan panik terjadi pada kondisi di bawah pengaruh obat atau terjadi karena didahului gangguan mental lainnya.

Pemicu Panik
Salah satu upaya untuk mengatasi gangguan panik adalah dengan cara menjauhkan pasien dari segala pemicu gangguan panik. Adapun beberapa pemicu gangguan panik antara lain:
1~ Cedera (oleh sebab kecelakaan atau operasi)
2~Penyakit somatik
3~Adanya konflik dengan orang lain
4~Penggunaan ganja
5~Penyalahgunaan stimulan seperti caffeine, decongestant, cocaine dan obat-obatan simpatomimetik (seperti amfetamin, MDMA)
6~Berada pada tempat-tempat tertutp atau tempat umum (terutama pada gangguan panik yang disertai agoraphobia)
7~Penggunaan sertraline, yang dapat menginduksi pasien gangguan panik yang awalnya asimptomatik
8~Sindrom putus obat golongan SSRI, yang dapat mendinduksi gejala-gejala yang menyerupai gangguan panik.
Pada beberapa penelitian, gejala-gejala serangan panik sering timbul pada pasien penderita gangguan panik yang mengalami hiperventilasi, menginhalasi CO2, konsumsi caffeine, atau yang mendapat injekasi natrium laktat hipertonis atau larutan salin hipertonis, kolesistokinin, isoproterenol, fulamazenil, atau naltrexone.

Etiologi
Faktor Biologis
Beberapa peneliti menemukan bahwa gangguan panik berhubungan dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak. Dari penelitian juga diperoleh data bahwa pada otak pasien dengan gangguan panik beberapa neurotransmitter mengalami gangguan fungsi yaitu serotonin GABA (Gama Amino Butric Acid) dan noreepinefrin. Hal ini didukung oleh fakta bahwa Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi-terapi pasien dengan gangguan cemas, termasuk gangguan panik. Berdasarkan hipotesis patofisiologi, terjadi disregulasi baik pada sistem perifer maupun sistem saraf pusat. Pada beberapa kasus ditemukan peningkatan tonus simpatetik dalam sistem otonomik. Serangan panik merupakan respons terhadap rasa takut yang terkondisi yang ditampilkan oelh fear network yang terlalu sensitif yaitu amigdala, korteks prefrontal dan hipokampus yang berperan terhadap timbulnya panik. Berdasarkan model ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan panik.

Faktor Genetik
Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia mempunyai risiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama.

Faktor Psikososial
Berdasar analisis penelitian didapatkan bahwa pola ansietas akan sosialisasi saat masa kanak-kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung serta perasaan terkungkung. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresifitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait, misalnya pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu. Harapan ini merupakan suatu ancaman terhadap figur yang melekat. Menurut teori kelekatan, pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki gaya kelekatan yang bermasalah antar lain dalam bentuk preokupasi terhadap kelekatannya itu. Mereka sering berpandangan bahwa perpisahan dan kelekatan sebagai sesuati yang mutually exclusive, hal ini karena sensitifitas yang tinggi baik akan kehilangan kebebasan maupun kehilangan akan rasa aman dan perlindungan. Kesulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang cenderung menghindari perpisahan yang terlalu menakutkan dan pada saat yang sama secara simultan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens, sering hal ini tampak dalam gaya interaksi pasien yang terlalu mengontrol orang lain.

Tingkat Ansietas
Ansietas dapat dilihat dalam rentang ringan, sedang, berat sampai panik. Setiap tingkat menyebabkan perubahan fisiologis dan emosional pada individu. Ansietas ringan adalah perasaan bahwa ada sesuatu yang berbeda dan membutuhkan perhatian khusus. Stimulasi sensori meningkat dan membantu individu memfokuskan perhatian untuk belajar, menyelesaikan masalah, berpikir, bertindak, merasakan dan melindungi dirinya sendiri. Ansietas sedang merupakan perasaan yang mengganggu bahwa ada sesuatu yang benar-benar berbeda, individu menjadi gugup atau agitasi. Ansieta berat dialami ketika individu yakin bahwa ada sesuatu yang berat dan ada ancaman, ia memperlihatkan respon takut dan distress. Ketika individu mencapai tingkat tertinggi ansietas, panik berat, semua pemikiran rasional berhenti dan individu tersebut mengalami respon fight, flight atau freeze yaitu kebutuhan untuk pergi secepatnya, tetap ditempat dan berjuang atau tidak dapat melakukan sesuatu (Videbeck, 2008).

Kategori Ansietas Berdasar PPDGJ III

F4 Gangguan Neurotik, Gangguan Somatoform, Dan Gangguan Terkait Stress
Gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan terkait stress, dikelompokkan menjadi satu dengan alasan bahwa dalam sejarahnya ada hubungan dengan perkembangan konsep neurosis dan berbagai kemungkinan penyebab psikologis.

F40 Gangguan Anxietas Fobik
1~Pemicu anxietas dari luar individu (situasi atau objek) yang jelas, yang sebenarnya tidak membahayakan, akibatnya objek itu dihindari.
2~Secara subjektif, fisiologik, dan tampilan perilaku, tidak berbeda dengan anxietas yang lain, dengan bentuk dari ringan sampai berat.
3~Seringkali berhubungan dengan depresi.suatu episode depresif memperburuk keadaan anxietas fobik. Beberapa episode depresif dapat disertai anxietas fobik temporer, sebaliknya afek depresif seringkali menyertai berbagai fobia. Pembuatan diagnosis tergantung mana yang secara jelas timbul terlebih dahulu dan lebih dominan.

F40.0 Agorafobia
Pedoman diagnosis (harus dipenuhi untuk diagnosis pasti)
1~Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik harus manifestasi primer dari anxietas.
2~Anxietas yang timbul, terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dalam situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri.
3~Menghindari harus merupakan gejala menonjol (mis.penderita menjadi house bound)
Karakter kelima: F40.00 tanpa gangguan panik

F40.01 Ada Gangguan Panik
F40.1 Fobia Sosial
Pedoman diagnosis
1~Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik harus manifestasi primer dari anxietas.
2~Anxietas yang timbul, mendominasi / terbatas pada situasi sosial tertentu (outside family crcle).
3~Menghindari harus merupakan gejala menonjol
Bila sulit membedakan dengan agorafobia, maka hendaknya diutamakan diagnosis agorafobia.

F40.2 Fobia Khas (Terisolasi)
Pedoman diagnosis
1~Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik harus manifestasi primer dari anxietas.
2~Anxietas yang timbul, mendominasi / terbatas adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly spesific situations).
3~Situasi fobik tersebut sedapat mungkin menghindarinya
Biasanya tidak ada gejala lain yang menyertainya

F40.8 Ganguan Anxietas Fobik Lainnya
F40.9 Ganguan Anxietas Fobik YTT
F41 Gangguan Anxietas Lainnya
1~Anxietas adalah gejala utama dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu lainnya.
2~Dapat disertai gejal depresif dan obsesif, atau beberapa unsur dari anxietas fobik, asala jelas saja bahwa sifatnya sekunder atau ringan.

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)
Ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Diagnosis pasti harus ditemukan beberapa serangan anxietas berat dalam 1 bulan:
1~Pada keadaan yang secara objektif tidak ada bahaya.
2~Tidak terbatas pada situasi yang sudah diketahui sebelumnya (unpredictable situations).
3~Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas pada periode serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisispatorik”, anxietas yang terjadi setelah membayangkan hal yang menakutkan akan terjadi”

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
1~Gejala anxietas harus sebagai gejala primer yang terjadi hampir setiap hari untuk beberapa minggu atau beberapa bulan, dan tidak dalam situasi khusus tertentu(“free floating”)
2~Gejala:
a~Kecemasan (sulit berkonsentrasi, khawatir akan nasib buruk, merasa di ujung tanduk)
b~Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
c~Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar, sesak napas, gangguan lambung, pusing, mulut kering)
d~Pada anak-anak kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan, dan adanya kleuhan somatik berulang yang menonjol
e~Gejala yang bersifat sementara (mis, depresif), tidak membatalkan diagnosis gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik, gangguan panik, dan gangguan obsesif-kompulsif

F41.2 Gangguan Campuran Anxietas Dan Depresi
1~Ada gejala anxietas dan depresi yang tidak cukup berat untuk penegakkan diagnosis tersendiri. Unutk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan, walau tidak terus menerus, di samping rasa cemas yang berlebihan
2~Anxietas berat, depresi ringan à pertimbangkan gangguan anxietas lainnya atau anxietas fobik
3~Anxietas berat, depresif berat (cukup untuk menegakkan diagnosis tersendiri) kedua diagnosis dikemukakan, tidak bisa disebut gangguan campuran. Utamakan gangguan depresif
4~Apabila gejala berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori

F43.2 Gangguan Penyesuaian
F41. 3 Gangguan Anxietas Campuran Lainnya
1~Memenuhi kriteria gangguan cemas menyeluruh dan punya gejala (meskipun dalam jangka pendek) F40-49, akan tetapi tidak lengkap
2~Apabila gejala berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian

F41.8 Gangguan Anxietas Lainnya YDT
F41.8 Gangguan Anxietas YTT

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Ketika Serangan Panik Terjadi
Serangan panik merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan psikiatri. Adapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi, atau nyaris pingsan antara lain:
1~Terapi oksigen
2~Membaringkan pasien dalam posisi Fowler
3~Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG
4~Memeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien memang sedang mengalami serangan panik.
5~Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri. Komponen utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasien kalau kondisi yang dialaminya bukanlah disebabkan oleh kondisi medis yang serius dan bukan pula dikarenakan oleh gangguan mental yang parah, tapi lebih diakibatkan oleh ketidakseimbangan kimiawi dalam tubuh karena respon sistem simpatik atau fight or flight response. Memberi keyakinan seperti ini terbukti menjadi plasebo yang signifikan dalam memperbaiki kondisi pasien.  Dokter dan staf IRD harus mendengarkan keluhan pasien secara efektif namun tetap menunjukkan empati terhadap kondisi pasien. Kita harus hati-hati dalam menggunakan frasa seperti “Penyakit Anda tidak serius” atau “Anda akan baik-baik saja” karena itu dapat di-misinterpretasi oleh pasien sebagai ketiadaan empati.
6~Memberikan injeks lorazepam 0.5 mg IV q20min untuk menenangkan dan mengurangi impuls tak terkontrol pasien. Bila keadaan pasien membaik, lorazepam injeksi dapat diganti dengan lorazepam oral atau golongan benzodiazepin lain. Terapi ini tidak boleh lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. Benzodiazepin digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya terapi jangka panjang seperti CBT dan penggunaan obat jenis SSRI.

Penatalaksanaan Gangguan Panik Ketika Tidak Ada Serangan
Mengingat gangguan panik merupakan suatu penyakit yang bersifat kronik, sering berulang, serta dapat menyertai berbagai gangguan mental dan somatik lain, maka penatalaksanaan yang tepat serta hemat biaya sangat dibutuhkan oleh pasien untuk mengurangi beban ekonomi yang bisa ikut menjadi pemicu gangguan mental yang lain lagi pada pasien. RANZCP (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist) menyatakan bahwa penatalaksanaan yang direkomendasikan untuk menangani gangguan panik adalah mengedukasi pasien dan keluarga agar dapat mendukung pasien dalam mengatasi kepanikannya. Terapi medikasi hanya dianjurkan untuk penggunaan jangka pendek. Saat ini CBT (Cognitive-behaviour therapy) merupakan terapi yang dianggap lebih efektif dan murah dalam mengatasi gangguan panik jika dibandingkan dengan terapi medikasi. Untuk terapi medikasi, obat-obatan golongan tricyclic dan serotonin selective reuptake inhibitors (SSRI) dianggap memiliki efikasi yang setara serta lebih dipilih sebagai medikasi pilihan dibanding golongan benzodiazepin yang sering disalahgunakan serta dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada pasien yang mengalami ketergantungan alkohol.

Cognitive-behavioral therapy (CBT)
CBT, dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien. CBT memiliki efikasi yang lebih tinggi dalam mengatasi gangguan panik dan biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu, hasil yang lebih superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi.

Beberapa Metode CBT  ~ Terdapat beberapa metode CBT, beberapa diantaranya yakni metode restrukturisasi, terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative.Inti dari terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik. Terapi restrukturisasi, melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran – pikiran negatif yang dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif. Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocania ketika serangan panik terjadi. Semua jenis CBT seperti di atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa melibatkan dokter. Namun salah satu metode CBT seperti interoceptive therapy yang terbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di suatu lingkungan yang terkontrol. Karena terapi ini dilakukan dengan memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalami desensitasi terhadap stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain:
1~Hiperventilasi disengaja – ini dapat mengakibatkan kepala pusing, derealisasi, dan pandangan menjadi kabur
2~Melakukan putaran pada kursi ergonomis – ini dapat mengakibatkan rasa pusing dan disorientasi
3~Bernapas melalui pipet – ini dapat mengakibatkan sesak napas dan konstriksi saluran napas
4~Menahan napas -  ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman menjelang ajal
5~Menegangkan badan – untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada
Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit. Kuncinya dari teknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang menyerupai serangan panik. Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari hingga pasien tidak lagi merasakan kepanikan terhadap stimulus seperti itu. Biasanya butuh waktu hingga beberapa minggu untuk dapat mencapai hal itu. Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari hal tersebut maka secara otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi, akan ikut mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon sistem simpatik akan ikut berkurang.

Terapi Medikasi
Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi gangguan panik, yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase inhibitor). Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap kontoversial dalam terapi gangguan panik.

A. Golongan SSRI (Serotonin-selective reuptake inhibitors)
Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya  sebaiknya dimulai dalam rentang 2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkan secara perlahan di setiap kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme Kerja SSRI
SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular dengan cara menghambat pengambilan kembali  serotonin ke dalam sel presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain, seperti pada transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit. SSRI merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain obat rasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena itu SSRI digunakan secara luas di hampir semua negara sebagai lini pertama pengobatan antipanik. SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI yang dikenal saat ini memiliki efektifitas yang baik dalam menangani gangguan panik. Salah satunya, Fluoxetine dalam salut memiliki masa paruh waktu yang panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yang kurang patuh minum obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba menghentikan penggunaan SSRI.

Contoh Obat Golongan SSRI
Fluoxetine (Prozac) ~ Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine atau dopamine.
Paroxetine (Paxil, Paxil CR) ~ Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.
Sertraline (Zoloft) ~ Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.
Fluvoxamine (Luvox, Luvox CR) ~ Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik, histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit dibanding obat-obatan jeis trisiklik.
Citalopram (Celexa) ~ Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih sedikit.
Escitalopram (Lexapro) ~ Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip dengan citalopram.

Efek Samping SSRI
Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama ketika tubuh mulai mencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek samping seksual yang timbul pada fase akhir pengobatan). Biasanya penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara lain: anhedonia, insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin, perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan.

B. Golongan Tricyclic/Trisiklik
Golongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan pilihan pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru. Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan makanan.  TCAs have the advantages of once-daily dosing, low risk of dependence, and no dietary restrictions.  Namun 35% penggunanya langsung menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan. Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan trisiklik membtuhkan waktu  sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon terapi. Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai.

Mekanisme Kerja Trisiklik
Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat berkurang. Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C), 5-HT6, 5-HT7, α1-adrenergic, and NMDA receptors, dan sebagai agonists pada sigma receptors (σ1 and σ2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin muskarinik.
Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium, sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat menyebabkan kardiotoksik.

Contoh Obat Trisiklik
Imipramine (Tofranil, Tofranil-PM) ~ Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan srotonin pada neuron presinaptikin.
Desipramine (Norpramin) ~ Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah sinaptik SSP dengan ara menghambat reuptakenya di membran presinaptik. Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan regulasi reseptor beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.
Clomipramine (Anafranil) ~ Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya uptake norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya, desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik
Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan memori dan peningkatan temperatur tubuh. Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur, akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang rhabdomiolisis.

C. MAO Inhibitor
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang sudah resisten terhadap golongan trisiklik. MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia. Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson. Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.

Cara Kerja MAOI
MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase, sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis  monoamine oxidase, MAO-A dan MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine and norepinephrine. Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and trace amines. Dopamine dideaminasi oleh keduanya.

Contoh Obat MAOI
Phenelzine (Nardil) ~ Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.
Tranylcypromine (Parnate) ~ Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan meningkatkan avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI
Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine. Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap individu. Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan krisis hipertensi. Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI.

D. Golongan Benzodiazepin
Golongan benzodiazepin merupakan salah satu obat piliahnyang digunakan untuk mengatasi serangan panik akut.

Cara Kerja Benzodiazepin
Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi sehingga dapat menimbulkan  kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang, melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia.  Ada 3 jenis benzodiazepin yakni short acting, intermediate acting dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk mengatasi gangguan panik.

Contoh Obat Benzodiazepin
Lorazepam (Ativan) ~ Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.
Clonazepam (Klonopin) ~ Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya. Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.
Alprazolam (Xanax, Xanax XR) ~ Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya sangat tinggi. Dosis Alprazolam (Dewasa: 0.25-0.5 mg 3x/hr, dapat ditingkatkan dengan interval 3-4 hr s/d maks 4 mg/hr dalam dosis terbagi. Lansia, pasien lemah fisik dan disfungsi hati berat: 0.25 mg 2-3x/hr). Interaksi Alprazolam (efek ditingkatkan oleh depresan SS, alkohol, barbiturat. Eksresi dihambat ole simetidin). Kemasan Alprazolam (tablet 0.5 mg x 10 x10)
Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol) ~ Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah. Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin
Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan. Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan. Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk. Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik.

E. Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist
Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat ini dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi CNS.

Contoh Obat
Trazodone ~ Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku melalui induksi prekursor serotonin, 5-hidroksitriptofan.

F. Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors
Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat mengatasi kepanikan.
Contoh Obat
Venlafaxine (Effexor, Effexor XR) ~  Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan regulasi reseptor beta.

Interaksi Obat
Adapun beberapa interaksi obat yang harus diperhatikan pada penggunaan terapi medikasi gangguan panik antara lain:
1~Obat anti-panik trisiklik (Imipramine/Clomipramine) + Haloperidol(Phenothiazine) = mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik sehingga kadar dalam  plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensiasi efek samping antikolinergik seperti ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi dan lain-lain.
2~Obat trisiklik/SSRI + CNS Depressant (alkohol, opioid, benzodiazepine, dll) menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penelanan terhadap pusat pernapasan bahkan dapat  terjadi gagal napas.
3~Obat trisklik/SSRI + Obat simpatomimetik (derivat amfetamin) = dapat membahayakan kondisi jantung.
4~Obat trisiklik/SSRI + MAOI tidak boleh diberikan bersamaan karena dapat terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan penggunaan trisiklik/SSRI menjadi MAOI atau  sebaliknya harus menunggu waktu sekitar 2-4 minggu untuk wash out period.
5~Obat trisiklik + SSRI, dapat meningkatkan toksisitas obat trisiklik.

Pemilihan Obat Dan Pengaturan Dosis
1~Semua jenis obat anti-panik hampir sama efektifnya dalam menanggulangi sindrom panik pada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik.
2~Bila pasien peka terhadap efek samping obat, maka golongan obat yang dianjurkan adalah SSRI atau RIMA yang lebih sedikit efek sampingnya.
3~Alprazolam  menjadi pilihan untuk menangani pasien yang terkena serangan panik akut.
4~Obat anti-panik harus dimulai dengan dosis kecil lalu ditingkatkan secara perlahan hingga tercapai dosis maintenance. Dan harus diingatkan pada pasien bahwa efek obat anti-panik bekerja dalam jangka waktu 2-4 minggu sehingga meyakinkan pasien agar tetap patuh minum obat sangatlah penting.
5~Lamanya pemberian obat anti-panik bisa mencapai 6-12 bulan dan bila sudah tidak terdapat lagi gejala, dosisnya dapat diturunkan selama 3 bulan hingga pasien tidak tergantung lagi pada obat. Namun apabila terdapt lagi serangan, pasien harus memulai lagi pengobatan dari awal.6
6~Semua pasien yang baru saja memakan obat anti-panik tidak dianjurkan membawa kendaraan atau menjalankan mesin karena pasien dapat tertidur saat melakukan aktivitas.
7~Semua ibu hamil tidak dianjurkan memakan obat anti-panik.
8~Pada manula dan yang menderita gangguan hati serta ginjal, maka dosis obat anti-panik harus diberikan seminimal mungkin.

Daftar Pustaka
Greist JH &Jefferson JW. Anxiety disorder. In: Review of General Psychiatry. 5th Ed. Baltimore: Vishal. 2000. Cp.21.

Kay J, Tasman A. Essentials of psychiatry. West Sussex:  John Wiley & Sons, 2006: 639-53.

Maslim R. Diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas PPDGJ-III. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2003.

Maslim R Obat anti-panik. Dalam: Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2007. Hal.52-56

McLean PD & Woody SR. Panic diorder and agoraphobia. In: Anxiety Disorders in Adults. Vancouver: Oxford University Press; 2001. Cp.5

Pine DS. Anxiety disorders: clinical features. In: Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed, Sadock BJ, Sadock VA (ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Saddock BJ & Saddock VA. Panic disorder and agoraphobia. In: Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Sec.16.2


Sullivan GM, Coplan JD. Anxiety disorders: biochemical aspects. In: Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed, Sadock BJ, Sadock VA (ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Postingan populer dari blog ini

BAB IV Hasil Penelitian Dan Pembahasan - Karya Tulis Ilmiah

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1Hasil Penelitian 4.1.1. Analisis Univariat 1. Pengetahuan Remaja Pria Tentang Keperawanan
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Pengetahuan Remaja Pria Tentang Keperawanan Di SMK Taruna Mandiri Pekanbaru Tahun 2013
No Pengetahuan Frekuensi Persentase (%) 1. Tinggi 42 48,8 % 2. Rendah 44 51,2 %

BAB III Metode Penelitian - Karya Tulis Ilmiah

BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Jenis dan Desain Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian kuantitatif dengan desain penelitian analitik yaitu terdiri dari variabel bebas dan terikat, membutuhkan jawaban mengapa dan bagaimana (Hidayat,2007) dan pendekatan cross sectional yaitu penelitian pada beberapa populasi yang diamati pada waktu yang sama (Hidayat,2007) untuk mengetahui hubungan pengetahuan dan sikap remaja pria tentang keperawanan di SMA Negeri 5 Pekanbaru.

BAB II Tinjauan Pustaka - Karya Tulis ilmiah

BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1Pengetahuan 2.1.1 Definisi Pengetahuan merupakan penampakan dari hasil “tahu” dan terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan adalah hasil tahu manusia yang sekedar menjawab pertanyaan “what” (Notoatmodjo, 2002).
Menurut Taufik (2007), pengetahuan merupakan pengindraan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya (mata, hidung, telinga dan sebagainya).
Pengetahuan adalah kumpulan pengalaman-pengalaman dan pengetahuan-pengetahuan dari sejumlah orang yang dipadukan secara haemonik dalam suatu bangunan yang teratur (Ahmadi, 2004). 2.1.2Tingkatan Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2007), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yaitu : 1.Tahu (Know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang dipelajari sebelumnya kedalam tingkat pengetahuan ini adalah mengingatkan kembali (recall) terhadap suatu spesifik dari seluruh badan yang dipelajari atau rangsangan yang…

BAB V Kesimpulan Dan Saran - Karya Tulis Ilmiah

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1Kesimpulan Dari hasil penelitian hubungan antara pengetahuan dengan sikap remaja tentang Keperawanan di SMK Taruna Mandiri Pekanbaru, dapat disimpulkan : 5.1.1Dari 86 responden sebagian besar remaja pria mempunyai pengetahuan rendah, yaitu sebanyak 44 orang (51,2%).